La telemedicina: prospettiva e opportunità

Sebbene si tratti di uno strumento conosciuto oramai da qualche decennio, la telemedicina (termine francofono da “telemedicine”) è una tecnica, o meglio un insieme di applicazioni tecnologiche, informatiche e telematiche che permettono di soddisfare alcune esigenze di assistenza medica non in presenza, su pazienti, pertanto, distanti spazialmente, e in alcuni casi temporalmente, dal medico o dal sanitario non medico che eroga la prestazione.

Tale strumento, in Italia, ha faticato ad affermarsi, complice forse anche il ritardo tecnologico ed infrastrutturale che abbiamo registrato almeno nell’ultimo decennio, ma che con l’odierna pandemia sta vivendo grande notorietà ed è presente in tutte le agende regionali e nazionali (e non solo) del SSN.

Uno strumento al servizio del SSN e delle strutture private

La telemedicina è uno strumento che non riguarda ovviamente solo il SSN, in quanto caratterizzandosi per essere una modalità di erogazione della prestazione sanitaria, può essere utilizzata da strutture private, anche non convenzionate e medici liberi professionisti non convenzionati. Le considerazioni che seguiranno sono indirizzate principlamente al settore del SSN, ricomprese le strutture pubbliche e le private convenzionate. Ciononostante i principi organizzativi e classificatori, oltre che gli obblighi imposti dalla normativa vigente sono sicuramente applicabili, con i dovuti distinguo, anche al settore sanitario privato non convenzionato.

Linee Guida sulla telemedicina

L’occasione, tra le tante, di parlare di “telemedicina” è data dalle recenti “Indicazioni nazionali per l’erogazione delle prestazioni sanitarie in telemedicina” redatte dal NSIS ed emanate con il recente Accordo del 17 dicembre 2020 tra il Governo nazionale, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano redatte dal NSIS, che si inseriscono a pieno titolo e rappresentano il punto di arrivo (e di partenza) di un processo che ha avuto nelle “Linee Guida sulla telemedicina” di indirizzo nazionale del 20 febbraio 2014, il momento fondamentale per la progettazione dei servizi di telemedicina nell’ambito del SSN, pubblico, privato convenzionato e non convenzionato.

Il rapporto medico-paziente ai tempi del Covid-19

Come è noto, il fenomeno pandemico ha stravolto, oltre alla vita di ciascuno (purtroppo in alcuni casi maniera drammatica) anche l’organizzazione del SSN. Il Servizio Sanitario ha subito uno stress generalizzato inusitato e sono venuti alla luce gli effetti di alcune scelte disposte nel corso degli anni che hanno visto ridurre l’assistenza medica di prossimità in favore di assistenze centralizzate, ancorchè di eccellenza.

Il Covid 19 ha anche mutato improvvisamente il rapporto medico paziente fondato generalmente sull’interazione medico-paziente, sulla empatia, sulla fiducia e sull’esame obiettivo in presenza.

Tutto ad un tratto le pratiche tradizionali sono divenute se non impossibili, molto difficili da applicare. La riduzione delle prestazioni mediche potrebbero avere avuto un impatto sulla salute dei cittadini in quanto privati o impossibilitati di ricorrere tempestivamente e agilmente a cure o a diagnosi precoci.

I medici e le strutture pubbliche hanno cercato di tamponare o di implementare i servizi già attivi. Sono proliferati modalità alternative di consulto e di refertazione e prescrizioni medica, alcune organizzate secondo rigidi protocolli, altri frutto di necessarie improvvisazioni emergenziali.

La regolamentazione da parte delle regioni

Sulla regolamentazione di queste modalità si è agito in ordine sparso da parte delle singole regioni. Si è visto da più parti la necessità allora di ridefinire, quanto già indicato nelle citate linee guida del 2014, a livello regolatorio in modo uniforme su tutto il territorio nazionale. L’Istituto Superiore di Sanità ha comunicato diversi rapporti “COVID-19” (ricordiamo i nn. 12 e 60 del 2020 con le “Indicazioni ad interim per servizi assistenziali di telemedicina durante l’emergenza sanitaria COVID-19) per raccordare l’attività in telemedicina durante le fasi più acute della pandemia.

E’ apparso chiaro a tutti che la grave emergenza sanitaria in atto ha reso necessario ripensare interamente l’organizzazione del SSN, in particolare a livello territoriale e che la telemedicina poteva rappresentare, anche nel post-COVID, un elemento concreto di innovazione organizzativa nel processo assistenziale.

“Le Indicazioni” approvate dalla Conferenza Stato-regioni

“Le Indicazioni” approvate dalla Conferenza Stato-regioni vanno in questa direzione, in quanto offrono un quadro organico ed univoco degli strumenti che la telemedicina oggi può disporre per il SSN regionale, sia in termini definitori, sia in termini organizzativi, anche relativamente al sistema della remunerazione, del tariffario e delle prescrizioni e della rendicontazione, disponendo di stringenti previsioni in merito alle modalità di trattamento dei dati sanitari attraverso gli strumenti tecnologici della telemedicina.

Quanto fatto nelle intenzioni risulta essere un passo importante perché pone l’attenzione sulla circostanza che ogni prestazione medica effettuata attraverso gli strumenti informatici rientranti in quelli previsti dalle “Indicazioni” dovrà essere considerata, sotto tutti gli aspetti professionali, etici, economici, certificativi, analoga alla prestazione effettuata “in presenza”.

La riorganizzazione ed implementazione di strutture tecnologiche sicure

Tanto comporta, sul piano dell’esecuzione della prestazione, un impegno del medico e del sanitario non medico identico ed impegna la struttura ad operare una profonda riorganizzazione sia di implementazione di strutture tecnologiche sicure, efficienti e protette per tutelare l’efficienza del servizio erogato, la salvaguardia della sicurezza dei dati trattati, l’incorruttibilità delle informazioni veicolate e archiviate, la certezza della refertazione e la continuità dell’erogazione e la corretta informazione del paziente.

C’è bisogno di ridefinire, ad esempio, i sistemi di prenotazione CUP, in quanto chiamati a gestire con efficienza sia la prenotazione delle prestazioni tradizionali che quelle a distanza, di ridefinire i modelli di rendicontazione delle attività erogate a distanza e di gestire il flusso informativo DEMA e della specialistica ambulatoriale con sistemi interoperabili a livello regionale, interregionale e nazionale (Europeo?). Un ruolo importate come può facilmente evincersi lo avranno i fornitori degli strumenti tecnologici. Le piattaforme tecnologiche rientrano a tutti gli effetti nell’ambito dei dispositivi medici e devono (e questo già da ora) essere autorizzati dal Ministero della Salute e rispettare le previsioni normative con particolare riferimento al D. Lgs. 46/97 in materia di dispositivi medici e della normativa comunitaria di riferimento. Altra problematica è quella di creare strumenti proprietari ovvero utilizzare sistemi che operano su framework dei soliti “big” dell’informatica, ai quali demandare la sicurezza informatica, imponendo stringenti limiti alla gestione dei dati sanitari.

Un nuovo approccio alla telemedicina

Appare evidente allora come la telemedicina non possa e non si debba etichettare semplicemente come “la telefonata” al paziente o l’invio via “chat” della foto o del file “pdf” del referto medico.

Tale condotta, se può essere ammessa, nel periodo emergenziale dovrà essere totalmente rivisitata sul piano organizzativo e contenutistico da tutti i player del settore sanitario pubblico e privato a tutti i livelli.

Leggendo “Le Indicazioni” ritroviamo le precedenti classificazioni, già individuate nelle Linee Guida del 2014, degli atti e strumenti medici che ricomprendono l’attività del medico e del sanitario non medico in “telemedicina”. Termini come “televisita”, “teleconsulto medico”, “teleconsulenza medico-sanitaria”, “teleassistenza da parte di professionisti sanitari” e telerefertazione” che oggi possono apparire di difficile definizione ma che, nel prossimo futuro, saranno prassi comune.

Le prestazioni erogabili, infatti, non sono tutte eguali ed avranno differenti applicazioni anche ai fini della valutazione del sistema remunerativo e tariffario.

La televisita

Ad esempio, la “Televisita”, che si deve concludere sempre con una (tele)refertazione “è un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza in tempo reale con il paziente,[..]. La televisita è da intendersi limitata alle attività di controllo di pazienti la cui diagnosi sia già stata formulata nel corso di visita in presenza. Sono erogabili in televisita le prestazioni ambulatoriali che non richiedono la completezza dell’esame obiettivo del paziente (tradizionalmente composto da ispezione, palpazione, percussione e auscultazione) ed in presenza di almeno una delle seguenti condizioni:[…]. L’attivazione del servizio di telemedicina richiede l’adesione preventiva del paziente o di familiare autorizzato […]” nel rispetto del “le normative vigenti in materia di privacy e sicurezza. […] Tali modalità utilizzate per l’erogazione della televisita si applicano ai diversi ambiti dell’assistenza territoriale tra cui, a titolo esemplificativo, lo specialistica ambulatoriale (ex. art 50), i consultori familiari […], la salute mentale[…]” . Già alcune regioni sono attrezzate ed hanno fornito delle disposizioni organiche in materia. La regione Toscana, ad esempio, ha fornito gli indirizzi operativi sulle modalità di effettuare le attività di televisita per la prescrizione, accesso, erogazione, registrazione e individuazione della compartecipazione alla spesa prevedendo, che in questa fase emergenziale la televisita viene erogata a titolo gratuito con il codice di esenzione TLV01 anche per i pazienti che non godono di altro titolo di esenzione.

Il teleconsulto medico

Diversa dalla televisita è il Teleconsulto medico che è definito “l’atto medico in cui il professionista interagisce a distanza con uno o più medici per dialogare, anche tramite una videochiamata, riguardo la situazione clinica di un paziente, […]. può svolgersi anche in modalità asincrona. […] Il teleconsulto contribuisce alla definizione del referto che viene redatto al termine della visita erogata al paziente, ma non dà luogo ad un referto a se stante.”

Le differenze tra televisita e teleconsulto

Tali differenze comporteranno che solo le “televisite” saranno refertate e prescrivibili su ricettario SSN con il relativo codice di visita di controllo (in base alle indicazioni normative previste per ciascun setting assistenziale o territoriale) e corrispondente compartecipazione alla spesa se dovuta.

Il Teleconsulto, invece, dovrebbe, secondo le Indicazioni, rientrare nell’attività considerata parte integrante della prestazione lavorativa dei medici specialisti e, sempre in base alle indicazioni della Conferenza Stato-Regioni, non le verrà riconosciuta una tariffa a livello di nomenclatore tariffario della specialistica e non prevederà la compartecipazione alla spesa da parte del cittadino. Ciò detto, il teleconsulto costituendo servizio erogato e prestazione lavorativa dovrà essere comunque registrato tramite applicativi  aziendali anche ai fini del controllo dell’attività lavorativa oltre che del servizio erogato. Da qui già si possono prevedere gli aspetti giuslavoristici dell’implementazione del sistema di telemedicina e delle implicazioni sul controllo dell’attività del personale sanitario e sulla tutela del trattamento dei dati personali secondo le disposizioni del Regolamento 679/2016/UE.

La necessità di un ripensamento dell’erogazione del servizio sanitario

Da questa brevissima disamina, possiamo vedere allora, tutte le implicazioni che l’introduzione delle nuove tecnologie di comunicazione, diagnostica e refertazione possono comportare. Nelle intenzioni la telemedicina promette (ed è in grado di mantenere, ndr) la rapidità, l’efficienza, la prossimità, il miglioramento del servizio, una migliore gestione delle emergenze, la riduzione dei costi, ed un miglioramento dei servizi offerti ai cittadini.

Ma sotto altri aspetti impone per potere realizzare concretamente quanto promette, come detto, un progressivo ripensamento dell’erogazione del servizio sanitario, alfine di garantire una corretta integrazione del livello di qualità. Tanto si potrà raggiungere con ingenti investimenti in ambito delle strutture informatiche da adottare, nella formazione del personale medico e non medico. Bisognerà introdurre nuovi sistemi di comunicazione e di approccio con il paziente, fornire ai sanitari un’adeguata formazione psicologica in modo da umanizzare la relazione a distanza e a rimediare (per quanto possibile) alla mancanza di quella presenza fisica che è tradizionalmente stata alla base della relazione medico-paziente.

Bisognerà adeguatamente informare il paziente sulle modalità del servizio, integrare il sistema con i dossier sanitari e il FSE, acquisire laddove necessario il consenso e garantire la tutela dei dati personali di pari passo alle prestazioni sanitarie erogate.

Contributo dell’avv. Anna Rodinò Toscano partner di C&P specializzata in diritto penale.

 

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