La cartella clinica ha valore di certificazione amministrativa, ma solo entro limiti precisi: fanno piena prova le attività effettivamente svolte durante la terapia o l’intervento, non invece le valutazioni, le diagnosi o le opinioni dei sanitari. Lo ha stabilito la Corte di Cassazione, Terza sezione civile, con la sentenza n. 1166 del 20 gennaio 2026, accogliendo il ricorso presentato dagli eredi di una paziente deceduta dopo il ricovero. La controversia riguardava la possibile responsabilità di una struttura sanitaria per la formazione o l’aggravamento di piaghe da decubito, indicate come causa del decesso. I giudici di merito avevano respinto la domanda risarcitoria, ritenendo provato, sulla base della cartella clinica e del diario medico, che le lesioni fossero già presenti al momento dell’ingresso in struttura e che la paziente fosse stata adeguatamente mobilizzata. La Cassazione ha però cassato la decisione, rinviando il caso alla Corte d’appello in diversa composizione.
Il limite della fede privilegiata nella documentazione sanitaria
Il punto centrale della sentenza riguarda la distinzione tra fatti attestati e valutazioni cliniche. Secondo la Cassazione, le annotazioni contenute nella cartella clinica redatta da una struttura pubblica o convenzionata con il Servizio sanitario nazionale possono avere natura di certificazione amministrativa quando documentano attività compiute nel corso della cura: ad esempio trattamenti eseguiti, terapie somministrate, interventi effettuati o dati rilevati direttamente. Diverso è il caso delle valutazioni sulla natura di una lesione, delle diagnosi o delle manifestazioni di scienza e opinione del personale sanitario. Queste ultime non godono di fede privilegiata e non possono essere considerate automaticamente vere fino a querela di falso. In altri termini, non basta che una valutazione sia inserita in cartella clinica perché diventi incontestabile. Il giudice deve valutarla insieme agli altri elementi di prova, senza attribuirle un peso probatorio assoluto.
Piaghe da decubito e nesso causale: perché la decisione è stata cassata
Nel caso esaminato, la Corte d’appello aveva ritenuto provato che la paziente presentasse già lesioni da decubito al momento del ricovero, valorizzando la documentazione sanitaria prodotta in giudizio. Per la Cassazione, però, questa impostazione è errata. L’affermazione secondo cui alcune lesioni riscontrate sul corpo della paziente fossero riconducibili al decubito non documentava un’attività sanitaria svolta, ma rappresentava una valutazione o una diagnosi sulla natura delle lesioni. Proprio per questo non poteva essere coperta da fede privilegiata. La conseguenza è rilevante: il giudice del merito dovrà rinnovare la valutazione probatoria sul nesso causale tra le condizioni della paziente, la condotta dei sanitari e l’evento dannoso, senza considerare come automaticamente provate le valutazioni contenute nella documentazione clinica. La Cassazione ha quindi accolto i primi quattro motivi di ricorso, dichiarando assorbiti gli altri.
Una decisione importante per pazienti, familiari e strutture sanitarie
La sentenza chiarisce un principio di grande rilievo nei giudizi di responsabilità sanitaria: la cartella clinica è un documento fondamentale, ma non tutto ciò che contiene ha lo stesso valore probatorio. Le attività compiute e direttamente attestate possono godere di particolare efficacia, mentre le valutazioni diagnostiche o interpretative restano soggette al normale vaglio del giudice. Questo significa che pazienti e familiari non sono costretti a proporre querela di falso per contestare ogni affermazione clinica contenuta nella documentazione sanitaria, quando si tratta di opinioni o valutazioni. Allo stesso tempo, la decisione richiama le strutture sanitarie alla necessità di una documentazione accurata, chiara e distinguibile tra fatti rilevati, attività eseguite e giudizi clinici. Il rinvio disposto dalla Cassazione riapre quindi la valutazione del caso, imponendo un nuovo esame delle prove e del possibile collegamento causale tra assistenza prestata, lesioni e decesso.
